En una reciente resolución, la Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería de la Segunda Circunscripción Judicial de General Pico dictó una sentencia que reitera la importancia de la correcta aplicación de las medidas judiciales y la vía procesal adecuada. En este caso, se rechazó una medida autosatisfactiva presentada por una afiliada contra el Instituto de Seguridad Social de la provincia de La Pampa (SEMPRE), quien solicitaba que la obra social cubriera el costo total de una cirugía y los gastos asociados a la misma. La decisión se basó en la premisa de que el servicio médico ya había sido prestado y lo único que quedaba pendiente era el reclamo por el reembolso del dinero abonado.
Los Hechos del Caso
El caso surgió cuando una afiliada de SEMPRE promovió una medida autosatisfactiva para que la obra social cubriera el 100% de los costos de una cirugía de oído, conocida como estapedectomía, y otros gastos asociados, tales como internación, honorarios médicos y gastos de laboratorio. La acción judicial fue interpuesta el mismo día en que se llevó a cabo la cirugía, lo que generó dudas en el juzgado sobre si la intervención ya había sido realizada. Al aclararse que la cirugía se había llevado a cabo y que la demandante había abonado una suma importante de dinero, la solicitud de la medida autosatisfactiva cambió de enfoque: en lugar de exigir el pago directo a los prestadores, la demandante pidió el reembolso del dinero ya gastado.
El juez de primera instancia desestimó la medida autosatisfactiva, argumentando que, al haber sido realizada la cirugía y pagados los costos correspondientes, la cuestión que quedaba pendiente no era una urgencia médica, sino un reclamo económico que debía ser resuelto por la vía procesal común, es decir, a través de un proceso de conocimiento regular, en lugar de una medida autosatisfactiva. Este tipo de medidas son adecuadas solo cuando se requiere una resolución urgente respecto a la salud del demandante, lo que ya no era el caso, ya que la atención médica ya había sido proporcionada.
La Decisión del Tribunal de Alzada
El Tribunal de Alzada, compuesto por los jueces Mariano C. Martín y Roberto M. Ibañez, confirmó la decisión del juez de primera instancia. En su fallo, los magistrados destacaron que, aunque el reembolso del dinero desembolsado por la cirugía tiene importancia económica, no justifica una medida autosatisfactiva, ya que la urgencia médica ya había sido atendida. Así, la solución a este tipo de reclamos debía tramitarse mediante una vía judicial apropiada, sin recurrir a un proceso excepcional como lo es la medida autosatisfactiva.
Este fallo destaca una vez más la importancia de que los reclamos sean planteados en el marco adecuado. En este caso, la reclamante buscaba un reembolso económico, pero la medida autosatisfactiva no es la herramienta procesal indicada para resolver disputas económicas que no involucren una urgencia de salud.
Reflexión Final: ¿Qué le espera al afiliado?
Este tipo de fallos nos recuerda que, aunque las obras sociales deben cumplir con sus obligaciones de brindar cobertura a los afiliados, los reclamos relacionados con pagos ya efectuados o reembolsos deben seguir el curso procesal correcto. La medida autosatisfactiva está reservada para situaciones de urgencia médica, no para disputas económicas post-intervención.
Si te encuentras en una situación similar, o tienes dudas sobre cómo proceder con un reclamo ante tu obra social o institución de salud, es fundamental contar con asesoramiento legal adecuado para determinar la vía procesal más conveniente para tu caso.
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